Согласие
(на выезд ребёнка с сопровождающим)

Я, ФИО, 01.01.2001 г. рождения, пол: __, место рождения: ___, гражданство: Российская Федерация, документ, удостоверяющий личность: паспорт (загранпаспорт*) гражданина Российской Федерации серии ___ № ___, дата выдачи: 01.01.2001 г., орган, выдавший документ: ___, код подразделения: ___-___, проживающий по адресу: Российская Федерация (Израиль**), область (край), населённый пункт, улица, дом 01, квартира 01,
настоящим даю согласие на выезд моей несовершеннолетней  
дочери (сына) - ФИО, 01.01.2000 г. рождения, гражданство: Российская Федерация, документ, удостоверяющий личность: загранпаспорт гражданина Российской Федерации серии __ № ______, дата выдачи: 01.01.2018 г., орган, выдавший документ: ____, проживающей по адресу: Российская Федерация (Израиль**), населённый пункт, улица, дом 01, квартира 01,
в страны: Государство Израиль, Испания, Франция, Соединённые Штаты Америки и т.д. (указываете страну предполагаемой поездки ребёнка), на период с 01.01.2020 г. по 31.12.2021 г. (указывается срок предполагаемой поездки, но не превышающий 3-х лет) в сопровождении: 
ФИО, 01.01.2001 г. рождения, пол: __, место рождения: ___, гражданство: Российская Федерация, документ, удостоверяющий личность: паспорт (загранпаспорт*) гражданина Российской Федерации серии ___ № ___, дата выдачи: 01.01.2001 г., орган, выдавший документ: ___, код подразделения: ___-___, проживающий по адресу: Российская Федерация (Израиль**), область (край), населённый пункт, улица, дом 01, квартира 01.
В соответствии со статьёй 22 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» возлагаю на сопровождающего обязанность по защите прав и законных интересов ребёнка, ответственность за его жизнь и здоровье, а также принимать ответственные решения по медицинскому вмешательству в случае необходимости.
Усыновление (удочерение) или задержка ребёнка в странах: Государство Израиль, Испания, Франция, Соединённые Штаты Америки и т.д. (указываете страну предполагаемой поездки ребёнка), не предусмотрены.
Подпись:				
	                 (фамилия имя отчество полностью)		       (подпись)	

* Загранпаспорт в графе: «документ, удостоверяющий личность», указывается только в том случае, если «внутренний» паспорт гражданина РФ утрачен или у него окончен срок действия. 

** Адрес места жительства в Израиле, указывается только в том случае, если отсутствует регистрация по месту жительства на территории Российской Федерации.