Форма № 8
Заявление принято		Государственная   регистрация   рас-	
“		”				 г.		торжения   брака   по   согласованию	
регистрационный №			с    лицами,    расторгающими    брак,	
		назначена	
подпись должностного лица,
принявшего заявление		на “		”				 г.	
		в		 часов	
		Запись   акта  о   расторжении  брака	
		№			
		от “		”				 г.	
В                Генеральное консульство России в Хайфе, Израиль

от  
фамилия, имя, отчество
и  
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем  взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
		он	она	
1.	 Фамилия, имя, отчество
			
2.	 Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
				
3.	 Место рождения
			
4.	 Гражданство			
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из супругов)			
6.	 Место жительства
			
7.	 Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
		серия		№			серия		№			
								
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“		”				г.	“		”				г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№		от “		”				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”; присвоить фамилии:
ему 	

ей 	

он		она	
подписи лиц, расторгающих брак	

“		”				 г.	

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.